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GLAUCOMA


El glaucoma es una enfermedad que causa daño del nervio óptico del ojo.
El nervio óptico se conecta con la retina y se compone de muchas fibras nerviosas. Así, se encarga de enviar señales e información desde la retina (el ojo) al cerebro, donde las mismas se interpretan como imágenes que podemos ver.
En un ojo sano, continuamente se produce una pequeña cantidad de un líquido claro llamado humor acuoso, con funciones muy importantes como nutrición y mantener la presión ocular y forma del ojo. Este debe drenarse de manera equilibrada para mantener la presión ocular normal. Si el líquido no drena correctamente, puede aumentar la presión ocular y producir daño del nervio óptico de manera progresiva.
El glaucoma sin tratamiento puede llevar a la ceguera. Aproximadamente, la mitad de los pacientes que sufren glaucoma no lo saben. La enfermedad no suele dar síntomas en su comienzo y su tratamiento correcto y precoz puede ayudar a preservar la visión.


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Foto color (Daytona) de nervio óptico glaucomatoso


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Foto color (Daytona) nervio óptico normal


TIPOS DE GLAUCOMA

– Glaucoma de ángulo abierto: se produce cuando la malla trabecular se vuelve menos eficiente en drenar el líquido (humor acuoso). La presión del ojo empieza a aumentar y, esto sostenido en el tiempo, puede producir daño del nervio óptico. El daño del nervio óptico igualmente puede ocurrir con presiones oculares distintas en diferentes personas. El médico es quien deberá establecer cuál es la presión ideal para su ojo. Por otro lado, no solo es importante medir la presión ocular del ojo, y también resulta fundamental, evaluar la visión, sino examinar el nervio óptico para lograr un diagnóstico acertado, y una vez hecho el diagnóstico, el correcto control.

– Glaucoma de presión normal: se considera una presión ¨normal¨ cuando es menor o igual a 21 mmHg. Pero hay ojos con presión ocular baja que sufren de todos modos daño del nervio óptico y pérdida del campo visual (aparición de manchas o zonas negras en la visión). Del mismo modo, la hipertensión ocular es la condición donde la presión del ojo es mayor a 21 mmHg, pero sin daño del nervio óptico ni del campo visual. Se consideran sospechosos de glaucoma y deben controlarse de cerca.

– Glaucoma de ángulo estrecho o ¨cerrado¨: sucede cuando las estructuras oculares responsables del drenaje del líquido intraocular están muy estrechas y el iris (lo que da color a los ojos) bloquea la malla de drenaje. Si este ángulo de drenaje se llegara a bloquear completamente, la presión ocular aumentaría súbitamente produciendo un ATAQUE AGUDO O CRISIS aguda de glaucoma o presión ocular. Los síntomas son dolor ocular severo que irradia a la frente y hacia la cabeza, ojo muy rojo, visión borrosa, disminución de la visión, visión de halos o arco iris alrededor de las luces, cefalea, náuseas y vómitos. Un ataque de glaucoma agudo es una EMERGENCIA MÉDICA y requiere de tratamiento urgente.

– Glaucoma secundario: cuando es secundario a otra patología ocular como por ejemplo: traumatismo, tratamiento con corticoides, tumores, síndrome de exfoliación del cristalino, síndrome pigmentario, etc.

-Glaucoma congénito: es muy raro, aparece entre el nacimiento y los 3 años de edad, y se debe a un defecto de nacimiento en el ángulo del ojo, por un desarrollo defectuoso del mismo, impidiendo la salida del humor acuoso. Los padres comienzan a notar que el niño tiene mucha sensibilidad a la luz (fotofobia), que le lloran lo ojos y que suelen cerrarlos. A medida que la enfermedad avanza los ojos comienzan a verse más opacos y más grandes de lo normal.

Los factores de riesgo de desarrollar glaucoma son:
– la edad
– antecedentes de migraña, diabetes, presión arterial baja
– etnia africana o hispana
– los asiáticos tienen mayor riesgo de glaucoma de ángulo cerrado
– hipermetropía, tienen mayor riesgo de ángulo cerrado
– miopía
– córnea central delgada
– presión intraocular alta
– no concurrencia a los controles médicos oftalmológicos


Los exámenes indicados para el glaucoma específicamente son:

Medición de la presión ocular: previa colocación de gotas anestésicas y de gotas con Fluoresceína, una tinta amarilla, se tomará la presión ocular con un Tonómetro Aplanático de Goldman. También puede utilizarse en determinadas situaciones el Neumotonómetro que no requiere el uso de gotas. En pacientes con movilidad reducida o internados que no pueden estar en posición sentada, o en condiciones donde se requiere tomar la presión ocular en reposo (luego de estar en reposo acostados boca arriba por un intervalo de tiempo determinado), se utiliza el Tonómetro de Perkins. Ninguno de los tres procedimientos provoca dolor.

Inspección del ángulo de drenaje del ojo: GONIOSCOPIA. Se realiza mediante el uso de lupas especiales, que pueden tener en general uno o 4 espejos, que permiten desviar la luz y ver el ángulo formado entre la córnea transparente y el iris que da color al ojo. Permite hacer el diagnóstico del ángulo estrecho, observar patologías de ese ángulo, ver cómo se comporta el mismo de forma dinámica y elegir el tratamiento correcto para cada caso o, los cuidados a tener en cuenta para no desencadenar un ataque agudo.
– Inspección del nervio óptico
– Campo visual computado
– Curva Diaria de presión ocular
– Paquimetría: medir el espesor de la córnea
– OCT (Tomografía de Coherencia óptica) de capas de fibras del nervio óptico, de mácula y de segmento anterior.
– Retinografía color de ambos nervios ópticos


El tratamiento del glaucoma va a depender del tipo específico de glaucoma, de su gravedad.

Gotas: son varias las gotas que tenemos a disposición. Resulta de suma importancia que usted le cuente al médico si toma alguna medicación para otra patología general, como diabetes, problemas del corazón, problemas de la sangre, aspirinas, medicación psiquiátrica, etc, para tratar de elegir el medicamento adecuado para usted. Las gotas deben aplicarse siempre, TODOS los días, como sea indicado en cada caso. Nunca suspenda el tratamiento y ante cualquier problema que surja, diríjase rápidamente a la clínica donde lo ayudarán a resolver el problema.

Iridotomía Periférica con Láser Yag: tratamiento de elección en los glaucomas agudos y como profilaxis del glaucoma agudo en pacientes predispuestos (ángulos estrechos). Consiste en crear un pequeño orificio en la parte más periférica del iris, ya sea en la zona superior o en la zona temporal del mismo, para facilitar el drenaje del humor acuoso. Se realiza bajo gotas de anestesia y con una lupa especial. Luego del procedimiento se indican gotas antiinflamatorias y antiglaucomatosas durante unos días. A veces debe hacerse en más de una sesión para lograr un tamaño adecuado.

Iridoplastía Periférica con Láser Argon: su función es generar en la parte más periférica de todo el iris, cicatrices redondas para desplazar hacia atrás el iris y lograr un mayor espacio en la parte anterior del ojo. Suele indicarse en Síndrome de Iris en Meseta y a veces puede utilizarse en casos de glaucoma de ángulos cerrados. También se realiza con gotas de anestesia y con una lupa especial.

Trabeculectomía: es la cirugía convencional del glaucoma, y se realiza cuando los tratamientos anteriores no lograron bajar la presión ocular o, la enfermedad muestra progresión. También se puede realizar en aquellas personas que no puedan afrontar el gasto del tratamiento con gotas o quienes no tengan la capacidad de colocárselas. Consiste en crear una fístula entre el ojo y el espacio subconjuntival (por encima de la zona blanca del ojo), buscando formar una ampolla. Es el procedimiento quirúrgico más común en pacientes con glaucoma, pero su rol está constantemente evolucionando. Estudios han demostrado que aquellos pacientes que se presentan con un glaucoma más avanzado, ya de inicio, presentan una progresión de su deterioro del campo visual mucho más lenta si se elige primero, realizar la cirugía, antes que comenzar con las gotas, pero es una decisión a tomar dependiendo de cada caso. Se puede realizar con anestesia tópica en gotas o con anestesia parabulbar. Es una cirugía ambulatoria, y suelen retirarse del quirófano con un parche compresivo del ojo operado. Durante la cirugía, se suelen utilizar sustancias especiales (antimetabolitos) para disminuir la cicatrización posoperatoria. Además, son muy importantes los cuidados posoperatorios, muchas veces hay que cortar suturas, y colocar inyecciones de antimetabolitos en la pared ocular para mantener la funcionalidad de la ampolla de filtración a largo plazo.

Dispositivos de drenaje. Válvula de Ahmed: tradicionalmente se usaron para casos donde la cirugía convencional no funcionaba, glaucomas complejos como el inflamatorio, el neovascular o el traumático. Desde la publicación de un estudio donde compararon ambas cirugías como cirugía inicial, muchos optan por la colocación de estas válvulas como primera elección como cirugía del glaucoma. La válvula tiene un tubo de silicona conectado a un plato epiescleral o explante, hecho en distintos tamaños y materiales según el modelo y marca. Los materiales son biocompatibles, pero puede formarse una cápsula fibrovascular densa (quiste de Tenon) alrededor de la misma. Se realiza bajo anestesia parabulbar. El cuadrante más utilizado es el temporal superior, pero pueden colocarse otras válvulas adicionales de ser necesario en otros cuadrantes. Este tipo de válvulas pueden sufrir un periodo hipertensivo entre la semana 4 y 16 posteriores a la cirugía a medida que se forma la cápsula. Es importante estar atentos a esta fase, para poder agregar tratamiento con gotas hipotensoras de ser necesario.


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Cirugia del Canal de Schlemm: son la canaloplastía, el uso de Trabectome y la colocación del iStent, de reciente aprobación para su uso en nuestro país, pero muy utilizada en todo el mundo. Tienen indicación en casos muy específicos de glaucoma. El médico le irá explicando la mejor opción para su caso.

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