Retina

La mácula es una zona de la retina que se localiza en la parte posterior del ojo y es el área especializada en la visión central. Las enfermedades que afectan a la mácula se denominan Maculopatías.

Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)

• Afecta a mayores de 50 años. El riesgo de padecerla aumenta con la edad.
• Se trata de un proceso degenerativo, de lenta evolución, que afecta la mácula, el área especializada en la visión central.
• La mácula es una pequeña área de la retina (5-6 mm de diámetro), ubicada entre las arcadas vasculares temporales.

Causas:
Aún no se han dilucidado por completo. Se trata de una etiología multifactorial, que incluye factores hereditarios (es importante conocer si sus padres o abuelos padecieron de ésta enfermedad), así como también factores ambientales, como el estilo de vida (mala alimentación, falta de ejercicio regular, y sobre todo, el tabaquismo).

Síntomas iniciales:

• Visión borrosa.
• Incapacidad para visualizar o reconocer las caras de la gente a la distancia.
• Dificultad en la transición entre ambientes luminosos a ambientes tenues.
• Necesidad de luz más intensa para la lectura.
• Visión ondulada de las líneas rectas.

Tipos de DMRE:

• 85-90%: DMRE Seca. Afecta ambos ojos, aunque suele progresar primero en uno, y luego en el otro. Es por este motivo, que puede pasar desapercibida inicialmente. Presenta evolución lenta, hacia su estadío final, conocido como atrofia geográfica. Esto implica la pérdida progresiva de las células que componen el epitelio pigmentario de la retina, generando áreas de falta de visión central (escotomas).
• 10-15%: DRME Húmeda. Se caracteriza por la presencia de vasos que invaden la retina, generando filtración de fluido y sangrado a nivel macular. Sus síntomas iniciales incluyen disminución súbita de la visión central, metamorfopsias (líneas que aparentan deformadas y onduladas) y, finalmente, formación de cicatrices.

Diagnóstico de DMRE:

Controles anuales oftalmológicos. En caso de realizarse el diagnóstico de DMRE, el especialista determinará la frecuencia de los controles. Es importante conocer si presenta antecedentes familiares de DMRE, y, en tal caso, comunicárselo a su oftalmólogo de cabecera.

Tratamiento:

• • DMRE Seca:
    El tratamiento en la maculopatía seca es la fotobioestimulación (VALEDA) que se recomienda repetir cada 4-5 meses. También se recomienda tomar vitaminas. Los pacientes deben realizar controles periódicos oftalmológicos cada 3 meses con una tomografía de coherencia óptica (OCT). En los controles se le entregará una grilla cuadriculada, denominada, grilla de Amsler, para que el paciente pueda realizar autocontroles, en forma semanal. Si de una semana a otra, nota alguna deformación en el cuadriculado, que no estaba en el control previo, deberá presentarse antes de la fecha pautada al control. Es fundamental realizar cambios en el estilo de vida, entre ellos, dejar de fumar, si lo hiciera; realizar ejercicio en forma regular; así como también incluir en su dieta habitual, abundantes verduras de hojas verdes.
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  • DMRE Húmeda:
    en la actualidad se dispone de tratamiento, destinado a “secar” la mácula húmeda. Se trata de inyecciones intravítreas (dentro del ojo), realizadas en quirófano, con anestesia tópica, de una sustancia antiangiogénica, es decir, que su objetivo es frenar la generación de los vasos que generan fluido y sangrado en la mácula. Usualmente se realizan 3 aplicaciones mensuales y, según la evolución de cada persona, se determinará la frecuencia con la que se debe realizar las inyecciones para cumplir el objetivo. En algunos casos, se logra espaciar las aplicaciones de manera progresiva, siguiendo el protocolo denominado “Treat and Extent” (Trato y extiendo) y, en otros, se sigue el protocolo “PRN” (Pro re nata), que implica realizar las inyecciones sólo cuando sea necesario. El modelo a seguir es determinado por el especialista según el caso particular, otorgando de ésta manera, un tratamiento individualizado.

Se trata de una membrana que crece sobre la superficie interna de la retina, generalmente sobre la mácula.

Puede ser idiopática (causa desconocida), o formarse secundariamente a procesos inflamatorios, traumatismos, oclusiones vasculares retinianas, y cirugía intraocular.

Síntomas
En casos leves, puede ser asintomático. En casos acentuados, con afectación del área macular, pueden experimentar metamorfopsias (deformaciones y ondulaciones en líneas rectas), micropsias (apariencia más pequeña de lo que se está observando), diplopía monocular (visión doble con el ojo afectado). La disminución de la visión es variable.

Tratamiento
Si la visión es buena, y el paciente está asintomático, o con sintomatología leve, lo recomendable es la observación, y realización de controles periódicos. En casos de disminución de visión acentuada, o sintomatología importante, se puede optar por resecar en forma quirúrgica dicha membrana.

Se trata de un agujero de espesor completo en la mácula, generalmente vinculado con la separación del gel vítreo del área macular. También se ha relacionado con traumatismos. En general, es unilateral.

Síntomas
Variable según la severidad del cuadro. Muchos casos son asintomáticos, y otros presentan disminución importante de visión central, así como también metamorfopsias (deformación y ondulación de líneas rectas).

Tratamiento
En casos leves, se puede optar por la observación. Fases más avanzadas requieren la realización de una cirugía de vitrectomía con colocación de gas adentro del ojo, como medio de tamponaje. El gas habitualmente se reabsorbe dentro de los 60 días, y, mientras dure dentro del ojo, la visión será sumamente borrosa. A medida que se va reabsorbiendo, el paciente comenzará a ver mejor. Es muy importante que las primeras semanas, mientras el gas permanece en el ojo, el paciente mire para abajo la mayor cantidad de horas posibles para que el gas tapone sobre el área del agujero.

Es fundamental aclarar que el gas presenta un efecto expansivo, por lo que, mientras persista dentro del ojo, está absolutamente contraindicado viajar en avión. En muchos casos se requiere de reintervenciones para conseguir el cierre completo del agujero macular, utilizando como tamponaje el aceite de silicón que, luego de unos meses, deberá ser aspirado del ojo.

La retinopatía diabética, es la enfermedad ocular diabética más común. Ocurre cuando hay cambios en los vasos sanguíneos en la retina. A veces, estos vasos pueden hincharse y dejar escapar fluidos, o inclusive, taparse completamente. En otros casos, nuevos vasos sanguíneos anormales crecen en la superficie de la retina.

La retina es una capa fina de tejido sensible a la luz que cubre la parte posterior del ojo. Los rayos de luz se enfocan en la retina, donde son transmitidos al cerebro e interpretados como imágenes. La mácula es un área muy pequeña en el centro de la retina. La mácula es el área responsable por la visión detallada, permitiéndonos leer, coser o reconocer una cara. La parte alrededor de la retina, llamada retina periférica, es responsable por la visión lateral o periférica.

Generalmente, la retinopatía diabética afecta a ambos ojos. Las personas con retinopatía diabética a menudo no se dan cuenta de los cambios en su visión durante las primeras etapas de la enfermedad. Pero, a medida que avanza, la retinopatía diabética usualmente causa una pérdida de visión que en muchos casos no puede ser revertida.

Existen dos tipos de retinopatía diabética: De fondo o retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

Es la etapa más temprana de la retinopatía diabética. Cuando existe esta condición, los vasos sanguíneos deteriorados permiten un escape de fluidos de sangre dentro del ojo. Ocasionalmente, depósitos de colesterol u otras grasas de la sangre pueden entrar en la retina.La RDNP puede causar cambios en los ojos, incluyendo:

• Microaneurismas: Unas pequeñas protuberancias en los vasos sanguíneos de la retina que con frecuencia dejan escapar líquidos.
• Hemorragias de la retina: Unas pequeñas manchas de sangre que entran a la retina.
• Exudados duros: Es la inflamación o engrosamiento de la mácula a causa de escapes de líquido de los vasos sanguíneos de la retina. La mácula no funciona correctamente cuando está inflamada. El edema macular es la causa más común de pérdida de la visión durante la diabetes.
• Exudados macular: Es la inflamación o engrosamiento de la mácula a causa de escapes de líquido de los vasos sanguíneos de la retina. La mácula no funciona correctamente cuando está inflamada. El edema macular es la causa más común de pérdida de la visión durante la diabetes.
• Isquemia macular: Los pequeños vasos sanguíneos (capilares) se cierran o se tapan. Su visión se torna borrosa ya que la mácula no recibe suficiente sangre para funcionar correctamente.Muchas personas con diabetes tienen RDNP ligera, lo que por lo general no afecta la visión. Sin embargo, si su visión se ve afectada, es como resultado de un edema macular y una isquemia macular.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

La retinopatía diabética proliferativa (RDP) sucede principalmente cuando muchos de los vasos sanguíneos de la retina se tapan, impidiendo un flujo suficiente de la sangre. En un intento de suministrar sangre a la zona donde los vasos originales se han tapado, la retina responde creando nuevos vasos sanguíneos. Este proceso se llama neovascularización. Sin embargo, los nuevos vasos sanguíneos también son anormales y no proporcionan a la retina el flujo sanguíneo adecuado. A menudo, los nuevos vasos van acompañados por tejidos cicatrizados que pueden hacer que la retina se arrugue o se desprenda.La RDP puede causar una pérdida de la visión más severa que la RDNP, ya que puede afectar tanto la visión central como la periférica.La RDP afecta la visión de las siguientes maneras:

• Hemorragia vítrea: Los nuevos y delicados vasos sanguíneos sangran dentro del vítreo (la sustancia gelatinosa en el centro del ojo), previniendo que los rayos de luz lleguen a la retina. Si la hemorragia es pequeña, es posible que usted vea algunas nuevas manchas oscuras y flotantes. Una hemorragia muy grande puede bloquear la visión, permitiéndole sólo ver la diferencia entre claro y oscuro. Una hemorragia vítrea por sí sola no causa una pérdida de visión permanente. Toda vez que la sangre desaparece, la visión puede volver a su estado anterior, a menos que la mácula se haya dañado.
• Desprendimiento de la retina por tracción: Cuando el tejido de una cicatriz producida por una neovascularización se encoge, la retina se arruga y puede desprenderse de su posición normal. Estas arrugas maculares pueden distorsionar la visión. Pérdidas de visión más graves pueden ocurrir si la mácula o áreas grandes de la retina se desprenden.
• Glaucoma neovascular: Si una serie de vasos de la retina se cierra, una neovascularización en el iris (la parte coloreada del ojo) puede ocurrir. Cuando esta condición existe, los nuevos vasos sanguíneos pueden bloquear el flujo normal de líquido en el ojo. La presión en el ojo aumenta, lo que presenta una condición particularmente grave que causa daños al nervio óptico.

La localización más frecuente de los melanomas es la coroides y, la de pronóstico más benigno, la del cuerpo ciliar. La tasa de mortalidad a cinco años por metástasis de melanoma del cuerpo ciliar o coroideo es aproximadamente del 30%, en comparación con el 2-3% que presenta el melanoma de iris. Suelen ser asintomáticos pero deben tenerse en cuenta como parte del diagnóstico diferencial ante glaucomas pigmentarios unilaterales, uveítis crónicas, endoftalmitis, desprendimientos de retina no regmatógenos o hemovítreas extensas (síndrome de mascarada intraocular). Pueden presentarse con alteraciones de la visión, dolor y/o vasos centinela epiesclerales. Para corroborar el diagnóstico biomicroscópico y oftalmoscópico resulta de utilidad la ecografía, tanto el modo A como el B. La ecografía nos permite evaluar el tamaño, extensión y altura de la lesión. La angiofluoresceingrafía nos sirve para delimitar la lesión y su patrón de vascularización.

Para valorar la extensión extraescleral resulta más específica la RNM que el TAC. Y, aunque el 98% no tienen extensión al diagnóstico, es recomendable realizar una exploración general basal con exploración física completa, hemograma, marcadores hepáticos, radiografía de tórax y ecografía abdominal que se repetirá periódicamente una vez confirmado el diagnóstico. El diagnóstico diferencial entre nevus y melanoma no siempre está tan claro pero es de gran importancia dado el riesgo de enfermedad metastásica. Se considera que el crecimiento es el principal factor de riesgo de metástasis en este tipo de lesiones, pues nos indica actividad mitótica. Por ello, se han buscado indicadores de riesgo de crecimiento que nos permitan anticiparnos al mismo determinando el potencial maligno de la lesión de manera precoz.

La enucleación sigue siendo la terapia de elección para la mayoría de los melanomas grandes (>15 mm), que invaden el nervio óptico o producen glaucomas graves. La radioterapia (braquiterapia/haz externo con partículas activadas) ha mostrado tasas de supervivencia a los 5 años comparables a la enucleación en tumores medianos (10-15 mm) y pequeños (menos de 10mm).

Otras posibilidades son, la observación cuando el diagnóstico diferencial entre nevus y melanoma resulta difícil; la fotocoagulación; la termoterapia transpupilar (TTT); la resección quirúrgica; la exenteración, si existe extensión extraescleral masiva u orbitaria; y la quimioterapia si nos encontramos ante enfermedad metastásica. Y ya de menor relevancia, encontramos la hipertermia, la terapia fotodinámica (FDT) y la crioterapia.

Con frecuencia, el manejo terapéutico conlleva combinación de varias técnicas como por ejemplo braquiterapia con I125 junto a TTT.

Una oclusión venosa es el bloqueo de una vena, generando un impedimento del drenaje de la sangre que la arteria lleva al ojo, generando sangrados, inflamación, y pérdida de flujo sanguíneo a la retina. Suele producirse en gente mayor, con antecedentes de presión arterial elevada, y arteriosclerosis. En otros casos, puede ocurrir en forma secundaria a desórdenes de la coagulación, vasculitis, y se ha vinculado también al uso de anticonceptivos orales. Puede afectarse una rama venosa, o la vena central de la retina, generando un cuadro más severo.

Síntomas

Disminución brusca e indolora de la visión, generalmente comprometiendo parte del campo visual.

Tratamiento

Dependiendo del cuadro clínico, existen diversas alternativas de tratamiento que incluyen la terapia antiangiogénica, láser sobre la retina, y en casos específicos de edema macular vasculopático refractario a los tratamientos previos, el uso de corticoides intravítreos de liberación prolongada (OZURDEX). Para prevenir la repetición de éste tipo de eventos vasculares es fundamental un chequeo clínico general para evaluar los factores de riesgo cardiovasculares que contribuyeron al evento (presión arterial, arteriosclerosis).

Se produce por adherencia y tracción del vítreo (el gel que rellena y da forma al ojo) sobre la mácula.

Síntomas

En casos leves, puede ser asintomático. En casos acentuados, puede experimentar metamorfopsias (deformaciones y ondulaciones en líneas rectas). La disminución de la visión es variable.

Tratamiento

En casos leves, con buena visión, y poca sintomatología, puede optarse por la observación, dado que en muchos casos, se produce una separación espontánea de dicha tracción. En casos acentuados, con disminución de visión o sintomatología importante, puede optarse por la realización de una vitrectomía, es decir, a la aspiración del gel vítreo para liberar la tracción sobre la mácula.

El laboratorio Alcon, división Novartis, ha lanzado JETREA® , un tratamiento farmacológico de dosis única para casos seleccionados de Tracción Vitreomacular. Su principio activo es la OCRIPLASMINA, la cual se administra a través de una inyección intravítrea, disolviendo las fibras responsables de la tracción anormal entre el vítreo y la mácula.